نمونه فرم استشهادیه اعسار از محکوم به

_{^{استشهادیه  اعسار از محکوم به}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ......... فرزند .......... به شماره شناسنامه ........... صادره از ......... شماره ملی ........ با شغل .......... به نشانی : ............. که وسیله امرار و معاش من ............ می باشد به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای محکوم به، به مبلغ ................ ریال نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.

                                                                                                                                                        امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب ........... فرزند ........... بشماره شناسنامه ............ صادره از ............ به نشانی : ............................ که از طریق ............ و با توجه به اینکه به مدت ........ ماه/سال با مدیون معاشرت داشته ام از وضعیت معیشت و نحوه قانونی امرار معاش و میزان درآمد  وی که به مبلغ ........... ریال است اطلاع کافی دارم. همچنین خواهان اعسار، افزون بر مستثنیات دین هیچ مال قابل دسترسی ندارد که بتواند به وسیله آن دین خود را بپردازد. با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                                                        امضاء گواه اول

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب .......... فرزند ................ بشماره شناسنامه ........... صادره از ............ به نشانی : ....................... که از طریق .......... و با توجه به اینکه به مدت ...... ماه/سال با مدیون معاشرت داشته ام از وضعیت معیشت و نحوه قانونی امرار معاش و میزان درآمد  وی که به مبلغ .......... ریال است اطلاع کافی دارم. همچنین خواهان اعسار، افزون بر مستثنیات دین هیچ مال قابل دسترسی ندارد که بتواند به وسیله آن دین خود را بپردازد. با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                                                         امضاء گواه دوم